Woltersdorf an der Schleuse

Wahl zum 19. Deutschen Bundestag am 24.09.2017 - Wahlscheinantrag

Diesen Wahlscheinantrag bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.

Zuständige Gemeindebehörde:

Gemeinde Woltersdorf

Die Bürgermeisterin

Rudolf-Breitscheid-Straße 23

15569 Woltersdorf

Ihre Ansprechpartnerinnen zu allen Fragen in Zusammenhang mit der Wahl sind:

Frau Weber

Tel.: 03362 – 58 69 13

Frau Wolff

Tel.: 03362 – 58 69 15

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen für die Wahl zum 19. Deutschen Bundestag am 24.09.2017.

Familienname/n*

Vorname/n*

Geburtsdatum*

Straße Hausnummer*

Postleitzahl *

Ort*

Wahlbezirk

Wählerverzeichnis Nr.

Der Wahlschein/die Briefwahlunterlagen*

sollen an meine obige Anschrift gesendet werden.

werden abgeholt.

sollen an folgende Anschrift gesendet werden:

Straße Hausnummer (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Postleitzahl Ort (abweichend)

Bitte nur ausfüllen, wenn die Unterlagen nicht an Ihre gemeldete Wohnanschrift gesendet werden sollen.

Nachricht an die Wahlbehörde (optional)

Bitte benutzen Sie für formlose Mitteilungen an die Wahlbehörde.

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.